ŽÁDOST O USTANOVENÍ ZVLÁŠTNÍHO PŘÍJEMCE Dávky důchodového pojištění

Žádost podaná podle ustanovení § 10 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů:

Žadatel:              
                                   
Jméno a příjmení………………………………………………………………………………....................
Rodné číslo………………………………………OP………………………………………………………..
Trvalé bydliště…………………………………………………………telefon………………..…...............
Doručovací adresa…………………………………………………………………………………………..
Důvod žádosti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oprávněný příjemce dávky důchodového pojištění:
                                            
Jméno a příjmení………………………………………………………………………………....................
Rodné číslo………………………..………………OP…………………………………………..................
Trvalé bydliště ……………………………………………………….. telefon………………………………
Druh důchodu…………………………….Vztah k žadateli ………………………………………………..

Prohlášení žadatele:
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl(a) pravdivě. Byl(a) jsem poučen(a), že jako zvláštní příjemce ustanovený oprávněnému, který nemůže výplatu dávky přijímat, jsem povinen(a) používat dávky důchodového pojištění podle pokynů oprávněného, ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat.
Byl(a) jsem seznámen(a) s tím, že sociální pracovnice může provést šetření ve výše uvedené záležitosti v místě bydliště a ověřovat dodržování používání dávky důchodového pojištění
podle pokynů a ve prospěch oprávněného.
Prohlašuji ve smyslu § 36 odst.3 zákona č.500/2004 Sb., správní řád, že se vzdávám práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí. 

Prohlášení oprávněného příjemce důchodu:
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl(a) pravdivě. Souhlasím s ustanovením výše uvedeného žadatele zvláštním příjemcem mých důchodových dávek.

Souhlas účastníků řízení s nakládáním s osobními a dalšími údaji:
V souladu se zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se shromažďováním svých osobních údajů, s pořízením a uložením fotokopií potřebných dokladů při vyřizování předmětné žádosti až do skartace spisového materiálu.

V …....................................... dne …................................

.....................................................................		……………………………………………….
podpis žadatele			podpis oprávněného příjemce důchodu 

Vyjádření ošetřujícího lékaře k ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění:

Jméno a příjmení:................................................................................................................................
r.č. ………………………………………………………………………………………………………………
bytem......................................................…..........................................................................................

Pacient(ka) pro  trvale – dlouhodobě*  nepříznivý zdravotní stav nemůže osobně přebírat dávky důchodového  pojištění,  účelně  s  nimi  hospodařit  a   nakládat.   V  současné   době  pacient(ka) 
je – není* schopna vlastnoručního podpisu.

*nehodící se škrtněte

.........................................................................
razítko a podpis lékaře

Toto potvrzení je vydáváno na vlastní žádost a to pro účely ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění obecním úřadem podle zákona č. 582/91 Sb.

Souhlas rodinných příslušníků oprávněného příjemce dávky důchodového pojištění:

Souhlasím s tím, aby pan(í) ……………………. nar. ………………………., se stal(a) zvláštním příjemcem dávek důchodového pojištění pana(í) …………………… nar.  ……….………………

Jméno a příjmení, adresa, ………......................................................................................................
Vztah k oprávněnému: ……...…………..
V …................. dne.....................podpis………………….…

Jméno a příjmení, adresa, ………......................................................................................................
Vztah k oprávněnému: ……...…………..
V …................. dne.....................podpis………………….…

Jméno a příjmení, adresa, ………......................................................................................................
Vztah k oprávněnému: ……...…………..
V …................. dne.....................podpis………………….…

Jméno a příjmení, adresa, ………......................................................................................................
Vztah k oprávněnému: ……...…………..
V …................. dne.....................podpis………………….…

Při podání žádosti se ověřují tyto dokumenty:

•	potvrzení o výši důchodu (důchodový výměr)
•	potvrzení ČSSZ o podání žádosti o důchod
•	občanský průkaz oprávněného
•	občanský průkaz žadatele